2014年3月18日 星期二

網球肘 骨震波治療


網球肘 Tennis Elbow

網球選手好發此一手肘外側疼痛症狀,故取其名。
網球運動必須做出經常性的『反拍擊球』動作,伸腕肌群球擊球瞬間承受強大的反作用力,重覆動作的結果,便導致肱骨和其外髁的總伸腕肌腱附著部位會撕裂傷,也就是所謂的『肱骨外上髁炎』。

高爾夫球肘 Golf’s Elbow

高爾夫球肘Golf’s Elbow受傷的機轉與網球肘類似,因好發於從事高爾夫球的運動族群而得名。不同於外側疼痛,高爾夫肘起因於肱骨的內髁總屈肌附著部位發生扭傷或裂傷,打高爾夫球時若打到地面上時(挖地瓜),會使症狀加劇,這是其典型的症狀主訴。一般認為,高爾夫球肘的發生與不正確的運動技巧有關。

保守治療原則:

l           新傷首重消腫止炎:
發病初期,往往併發紅腫熱痛等炎症症反應,常見的物理治療方法(冰敷、超音波療法)、外敷中草藥(三黃散)等都可以迅速收到消腫去瘀的效果,必要的時候應施予肌內效貼布Kinesio Tex貼紮或護具,可以提供患部必要的支撐與保護。除此之外,急性的肘關節損傷必須注意是否合併有關節錯位的問題,X光片無法顯現關節錯位的問題,必須藉由豐富的觸診經驗加以判斷,若有錯應施予正骨手法整復。
l           避免疤痕組織沾粘:
不管是運動場上的急性損傷,或是重覆性使用產生的陳舊性傷害,患部組織在修復的過程中所生長出的疤痕組織若產生沾粘,會直接影響到柔軟度與局部循環,導致慢性肌腱炎,這也就是高爾夫球肘如此難康復的原因。慢性肌腱炎目前最新的治療觀念傾向破壞陳舊、阻礙循環的疤痕組織,提供良好重新修復的環境。
臨床上,骨震波治療ESWT 運動按摩Sports Massage、理筋手法或是震動治療Slacking Therapy都可以解決疤痕組織僵化的情況。
l           功能性強化訓練、導正不正確的姿勢與習慣:
組織的損傷,往往導致肌力退步、協調性變差的結果;因此,待症狀及組織沾粘的狀況解除後,即將回到運動場上或工作崗位之前,應評估患部的活動度、肌肉能力及協調能力,進行必要的功能性運動訓練,強化身體構造,避免日後復發的可能性。
除此之外,運動技巧的提升有助於避免傷害的再次發生。舉例來說:很多的高球選手擊球動作並非藉由整個手臂柔順揮擊,而是把力量集中在腕部,無形之中也加重了肌群的負擔與壓力。


近年來,體外震波治療ESWT已經非常廣泛地應用於痠痛治療上,而大部分接受過此項治療的病患,也普遍有很不錯的反應,以下我們就體外震波與傳統物理治療徒手治療比較(參閱上圖),剖析震波療法如何讓酸痛治療變得更有效率。
從上圖可以了解到,徒手治療屬於一種低強度/低頻率的機械力,黑色面積代表進入到軟組織的能量,目的是放鬆肌肉或破除沾黏的軟組織;理論上來說,如果能把手法強度提高(灰色),整體進入患部的能量增加,治療效率應該會更好才對, 只是,這種理想狀態是不存在的!為什麼呢?大家應該都有被按摩過的經驗,當力道太大的時候,我們往往會因為疼痛而做出抵抗的動作,此時肌肉處於保護性的收縮狀態,一味的加壓硬推的結果,往往只是造成二度傷害而已。
體外震波就不一樣了,特殊治療導子所擊發出來的震波,因為波段間隔短,不易引發痛感;三角波拆散了總體的面積能量,讓患者可以接受更高的治療強度,把能量導入更深層的損傷組織,這種高強度/高頻率的治療特性,手法治療是無法達成的。
物理治療中的徒手治療,區分為軟組織的鬆解以及骨節構造的矯治兩大分類,在此拿來與體外震波比較的是軟組織鬆解手法,主要應用於筋膜/肌腱/韌帶損傷的治療,至於骨節構造異常的治療,體外震波是沒有太大助益的,還是得仰賴骨節手法矯治復位根本解決。

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下背痛 運動傷害

 下背痛

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骨震波治療之於運動傷害


軟組織沾黏的問題,往往與慢性疼痛有著相當程度的關聯性,之前已有專文探討,於此不再多加贅述。 軟組織沾黏-慢性疼痛的起源
在過去,針對頑強的疤痕組織,物理治療師憑藉著豐富的臨床經驗、透過敏銳的雙手觸診、再施予靈巧的手法鬆解,皆可收到不錯的成效;然而在以下情況下,卻也有可能顯得心有餘而力不足:

l   損傷的組織太過於深層:小範圍的肌束撕裂傷有些時候隱身於大肌肉群裡面,手法的力量無法直接到達患部,硬捏硬柔的結果,反而造成周邊原本健康的組織受損。例如:股四頭肌、腿後肌群、小腿、三角肌以及肱二頭肌拉傷等。
l   慢性沾黏合併急性疼痛:這個類型的受傷機制,往往與重複性的受傷級及長時間累積的勞損有關;明知道必須把沾黏的組織鬆解開、增加血液灌流,損傷的組織才有可能得到喘息以及修復的機會,但患者卻又往往無法忍受手法所帶來的痛感而拒絕接受治療;除此之外,炎症的控制若非得宜,造成二次傷害的風險亦是存在的。五十肩、媽媽手、網球肘等即為慢性沾黏合併急性疼痛的典型例子。

l   鈣化性肌腱炎:臨床上若確診為鈣化性肌腱炎,傳統的物理治療方式諸如超音波、電熱療等,並沒有太大助益;手法治療、甚至深層振動槍等機械力刺激,更只是徒然增加病灶與周邊健康組織摩擦的機會,導致鈣化的範圍與日俱增的結果。

體外震波有分為"高能量震波"以及"低能量震波"。前者大多採聚焦式原理設計,臨床上較容易有劑量過重以及脫靶的潛在風險;後者相對較為安全,且符合大部分肌肉骨骼系統疾患所需。

體外震波儀若參數設定得宜,可以讓物理治療師更有效率地執行軟組織沾黏破除工作,而病患也可在治療過程中,減少疼痛發生的機率。實際操作上治療師必須定位患部的範圍與深度、計算治療強度/頻率/劑量;施行時更要考慮肌肉與骨骼的相對應關係,採用不同的角度切入,把震波精準的導入到患部,才能收到預期的成效。一般來說,病患在接受完體外震波治療後當下,會有立即性的疼痛舒緩效果;而患部緊繃的感覺,則會在兩至三天後因代謝廢物排除而有所改善。
體外震波與深層振動槍不同,屬於高價治療設備,目前國內健保尚未納入給付項目,患者必須自費接受治療,收費標準則依儀器的不同而有所差異。



近年來,體外震波治療ESWT已經非常廣泛地應用於痠痛治療上,而大部分接受過此項治療的病患,也普遍有很不錯的反應,以下我們就體外震波與傳統物理治療徒手治療比較(參閱上圖),剖析震波療法如何讓酸痛治療變得更有效率。
從上圖可以了解到,徒手治療屬於一種低強度/低頻率的機械力,黑色面積代表進入到軟組織的能量,目的是放鬆肌肉或破除沾黏的軟組織;理論上來說,如果能把手法強度提高(灰色),整體進入患部的能量增加,治療效率應該會更好才對, 只是,這種理想狀態是不存在的!為什麼呢?大家應該都有被按摩過的經驗,當力道太大的時候,我們往往會因為疼痛而做出抵抗的動作,此時肌肉處於保護性的收縮狀態,一味的加壓硬推的結果,往往只是造成二度傷害而已。
體外震波就不一樣了,特殊治療導子所擊發出來的震波,因為波段間隔短,不易引發痛感;三角波拆散了總體的面積能量,讓患者可以接受更高的治療強度,把能量導入更深層的損傷組織,這種高強度/高頻率的治療特性,手法治療是無法達成的。
物理治療中的徒手治療,區分為軟組織的鬆解以及骨節構造的矯治兩大分類,在此拿來與體外震波比較的是軟組織鬆解手法,主要應用於筋膜/肌腱/韌帶損傷的治療,至於骨節構造異常的治療,體外震波是沒有太大助益的,還是得仰賴骨節手法矯治復位根本解決。

體外震波運用於治療鈣化性肌腱炎(Calcified tendonitis)

廖XX先生 45歲 上班族 經確診為右肩鈣化性肌腱炎 病患右肩無法正常自主上舉及外展
評估後建議接受本院體外震波治療 經兩個月八次治療後鈣化病灶明顯消失 疼痛症狀解除
治療鈣化性肌腱炎 除了動刀 還是有其它選擇的!!


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肩關節常見運動傷害

 肩關節常見運動傷害
 肩關節常見運動傷害  http://painless.idv.tw/sportinjury/index6.html

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膝關節常見運動傷害

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膝關節常見運動傷害  http://painless.idv.tw/sportinjury/index3.html

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腳踝扭傷 Ankle Sprain

腳踝扭傷Ankle Sprain為急性運動傷害的種類裡面最常見的一種,不分性別與年齡,幾乎所有人都有過這樣的經驗。除了一般大家所形容不小心『翻腳刀』的受傷機制之外,也常發生於運動員的激烈運動過程中。


腳踝扭傷的程度一般可分為三級 (如下圖)
l           輕度:關節受到拉扯或活動時會有疼痛感,外觀沒有明顯的改變。
l           中度:韌帶大部分斷裂,合併關節腫大和劇痛發炎症狀。
l           重度:韌帶完全斷裂,關節失去支撐造成不穩定的現象,常合併嚴重血腫。

腳踝扭傷的緊急處理原則

重度腳踝扭傷(韌帶斷裂)應妥善固定後儘速送醫,評估外科手術的必要性。
輕度及中度腳踝扭傷應遵循PRICE之初步處理原則後儘速就醫:

l           Protection:保護,確認四周環境的安性,並對損傷情況做初步判斷與處置 ( 確認是否有脫臼或骨折 ),避免意外的第二次傷害,若是方便移動,可以移到陰涼處。
l           Rest:休息,這時候就不要在勉強上場了,休息是為了走更長遠的路。
l           Ice:冰敷,一開始可以讓血管收縮使出血減少,也就不會那麼腫了;同時,根據門閥理論,冷的感覺可以抑制痛的感覺,也可以達到止痛的效果。
l           Compression:壓迫,利用冰敷袋壓迫在出血點,可以減少出血量,達到止血的效果。
l           Elevation:提高患部,讓血液回到心臟,減少患部的血液,達到止血消腫的功效。

臨床處理方式

腳踝扭傷看似簡單,臨床上處理起來卻非常棘手。腳踝是人體最接近地面的關節,支撐著來自於身體的重量,承受著活動所帶來的衝擊;因此在損傷後期,若無法重建足踝關節的穩定度與協調性,遺留下的將是關節卡卡的、有聲音、甚至活動一段時間特定部位又產生疼痛的困擾。以下從物理治療的角度,針對可能的情況加以探討,指引您自我檢視傷情,以便就醫時作為與醫療人員溝通的依據。

腫脹範圍大並不代表傷得比較嚴重
腳踝扭傷發生當下,損傷的程度大致上就已經決定了;哪些韌帶發生撕裂、哪些血管破裂、又有哪些肌腱被拉傷。腫脹的程度越嚴重,普遍意味著血管與其他軟組織損傷程度也越嚴重;但有些特殊情況下,韌帶斷裂並不一定合併有大血管撕裂,這種輕微的腫脹,最容易讓人忽略隱藏在背後韌帶已經斷裂的事實;相反的,有些腳踝扭傷僅扯斷了大血管卻沒損及韌帶,即使外觀腫得像麵包一樣駭人,但癒後卻比前者來得好上許多。

排除骨折的可能性
並非嚴重的外力撞擊才會導致骨折,臨床上單純的翻腳刀合併骨折的例子屢見不鮮,若有骨折的疑慮,照張X光片即可迅速釐清;一旦確診骨折應由骨科專業評估進一步處理的必要性,若無骨折即可以物理治療介入。

釐清韌帶是否斷裂
足踝周遭有很多韌帶,主要韌帶的斷裂往往造成關節穩定度喪失,簡單的理學檢查即可判斷,確診為韌帶斷裂應考慮以石膏固定的必要性,但日後所可能帶來的關節孿縮的結果是必須被考慮的。除此之外,主要韌帶斷裂總是導致關節鬆弛的後遺症,病患主觀描述活動時有聲音或是不穩定的感覺,這種情況下可在激烈運動時,輔以運動貼紮技術或足踝護具提升關節穩定度。

治療首重消腫
損傷初期的疼痛,往往來自於患部的腫脹,正常的情況下,腫脹應該隨著人體循環慢慢排除代謝掉,熱療或外敷生草藥也有助於促進局部循環,但若有長時間的腫脹或水腫,會延阻後續治療以及功能訓練的時程,甚至引發嚴重的沾黏以及骨膜異常增生,應儘速找出原因並儘速排除。人體的靜脈以及淋巴系統就如同城市的下水道一樣,如果無法順利排除積水,一定是回流系統某個地方阻塞住了;若能找到淤塞的點加以鬆解,腫脹自然隨著人體循環迅速消除。

儘速恢復關節活動度
關節活動度異常往往發生在石膏固定或長時間腫脹之後,除了特定方向受限,也會伴隨關節囊緊縮的現象,必須透過關節鬆動手法矯治;您可以將患側與健側作四個方向的測試(背曲/蹠曲 內翻/外翻),即可檢視是否有活動度受限的問題。關節孿縮的時間持續越久,僵化的現象也會日趨嚴重,必須花更長的時間才有辦法治癒,不可不慎!

錯位應儘速復位
錯位以往是中醫以及民俗療法常用的字眼,在物理治療的意義,代表著關節面微小錯動,導致作動不順暢,也就是病患常形容『卡卡的』現象;錯位在X光檢查上並無明顯發現,必須藉由專精於手法治療的治療師,透過關節活動測試加以確認並解決;原則上,若非足踝已有韌帶鬆弛的後遺症,透過幾次手法矯治,病患即可感覺錯位引發的不適明顯解除。

解除軟組織沾黏
沾黏往往是患部疼痛的來源,亦可能是導致局部循環不良的原因。幾乎所有的軟組織修復過程多少都會遺留下沾黏的問題,嚴重程度多寡而已;腫脹的範圍越廣、時間越久,沾黏的問題也越大、必須花更多的時間才能解除;肌肉、肌腱、韌帶以及筋膜….等等,都是可能發生沾黏的構造,臨床上可透過深層按摩手法、高頻震動槍,甚至體外震波儀鬆解之。針對軟組織沾黏有專文討論,請參閱 http://painless.idv.tw/sportinjury/002.html


筋縮問題
扭傷恢復後期,腫脹已消除,活動度也幾近正常,但活動起來總是有種莫名『緊繃的』感覺,常見於跑步、長時間步行、上下樓梯、或是蹲踞動作時,這即為典型的筋縮現象;筋縮大多起因於損傷當下肌肉拉傷的後遺症,但也可能起因於傷後步態不良,長時間代償而累積下來的勞損。大肌肉(脛前肌/比目魚肌/悱腸肌)的筋縮問題,藉由上下被動伸展即可誘發出痛點確認;兩側小肌肉(脛後肌/悱長肌/悱短肌/蹠間肌)的筋縮則有賴專精於手法治療的治療師,透過觸診加以評估解決。

個人化運動治療計畫
這是最容易被忽略的部分,很多人以為不痛了就可以繼續打球了,殊不知在這段受傷期間,因為疼痛、休息已經讓你的大腦動作控制系統受到了干擾與混淆,動作已經不比受傷前流暢,此時若貿然恢復激烈運動,勢必提高二次傷害的風險,從王建民受傷的例子不難看出端倪,回到球場正式比賽前,還有運動治療這段路要走。運動治療初期包含了自主性伸展/按摩/肌肉強化等基礎訓練處方,後期則著重於功能性訓練:慢跑a長跑a直線衝刺a側滑步/交叉步a折返跑a雙腳米字型跳耀a單腳米字型跳耀a正常活動;當然了,針對不同的運動型態與需求,訓練內容還是得適當調整與修正。運動治療階段,短者一個月,長者持續一整年都可能,有賴於患者本身持之以恆的執行。

足踝關節骨位不正導致的習慣性扭傷
除了上述的原因,長短腳、骨盆歪斜、脛骨過度內旋、以及足跟外/內翻,都有可能導致足踝關節長期處在不正確的位置,活動時重複性的韌帶以及肌腱拉扯,終究導致習慣性扭傷以及慢性疼痛的結果,這種情況下建議接受完整的生物力學評估,考慮以功能性鞋墊介入;導正足踝重力線,習慣性扭傷自然迎刃而解。

以上所探討的原因,往往同時存在,並相互影響;臨床專業人員應仔細辨證,確認病因,治療對策自然正確有效。

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習慣性腳踝扭傷  Recurrent Ankle Sprain

很多朋友有『習慣性腳踝扭傷』的問題,習慣性扭傷的原因如下:

l           關節穩定性不足:踝關節因多次扭傷造成韌帶鬆弛,穩定度不足,須藉由運動護具或貼紮予以保護固定。
l           關節錯位:腳踝扭傷常合併關節錯位的現象發生,關節錯位導致人體的重量無法經由踝關節均勻傳導分散至地面,造成踝關節負擔。這樣的問題在X光片上通常因為無法查覺而被忽略,需要豐富的臨床觸診經驗加以確認後,以整骨手法矯治。踝關節錯位介紹
l           足部生物力學異常:足部是人體最接近地面的關節,負責傳導來自於身體的重量,所扮演的角色就如同建築物的地基一樣。地基不穩固,相對的就會造成建物結構傾斜;臨床上,習慣性腳踝扭傷的患者,多數合併有足部生物力學異常的問題(扁平足、外翻足、高弓足等),必須藉由功能性鞋墊來導正人體重力線的分布。足部生物力學專題


瑜珈柱居家伸展運動 Stretching Exercises with a Foam Roller


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